Initiation of resuscitation in the delivery room for extremely preterm infants: a profile of neonatal resuscitation instructors

OBJECTIVE: The goal of the present study was to examine the decisions of pediatricians who teach neonatal resuscitation in Brazil, particularly those who start resuscitation in the delivery room for newborns born at 23-26 gestational weeks. METHODS: The present study was a cross-sectional study that used electronic questionnaires (Dec/11-Sep/13) sent to instructors of the Neonatal Resuscitation Program of the Brazilian Society of Pediatrics. The primary outcome was the gestational age at which the respondent said that he/she would initiate positive pressure ventilation in the delivery room. Latent class analysis was used to identify the major profiles of these instructors, and logistic regression was used to identify variables associated with belonging to one of the derived classes. RESULTS: Of 685 instructors, 82% agreed to participate. Two latent classes were identified: ‘pro-resuscitation’ (instructors with a high probability of performing ventilation on infants born at 23-26 weeks) and ‘pro-limitation’ (instructors with a high probability of starting ventilation only for infants born at 25-26 weeks). In the multivariate model, compared with the ‘pro-limitation’ class, ‘pro-resuscitation’ pediatricians were more likely to be board-certified neonatologists and less likely to base their decision on the probability of the infant’s death or on moral/religious considerations. CONCLUSION: The pediatricians in the most aggressive group were more likely to be specialists in neonatology and to use less subjective criteria to make delivery room decisions.

Espirometria de incentivo com pressão positiva expiratória é benéfica após revascularização miocardio / Espirometría incentivada con presión positiva espiratoria es beneficiosa después de revascularización de miocardio / Incentive spirometry with expiratory positive airway pressure brings benefits after myocardial revascularization

FUNDAMENTO: Pacientes que são submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) apresentam risco maior para desenvolver complicações pulmonares, como atelectasias, pneumonia e derrame pleural. Estas complicações podem aumentar o tempo de internação hospitalar, a necessidade de recursos financeiros e também se associam com a redução da qualidade de vida e da capacidade funcional a longo prazo. OBJETIVO: Testar se o uso de espirometria de incentivo (EI) associada com pressão positiva expiratória na via aérea (EPAP), após CRM melhora a dispneia, a sensação de esforço percebido e a qualidade de vida 18 meses após a CRM. MÉTODOS: Dezesseis pacientes submetidos a CRM foram randomizados para o grupo controle (n=8) ou para o grupo EI+EPAP (n=8). O protocolo de EI+EPAP foi realizado no período pós-operatório imediato e durante mais 4 semanas no domicílio. Dezoito meses após a CRM foram avaliadas a força da musculatura respiratória, a capacidade funcional, a função pulmonar, a qualidade de vida e o nível de atividade física. RESULTADOS: Após o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o escore para dispneia (1,6±0,6 vs 0,6±0,3, P<0,05) e a sensação de esforço (13,4±1,2 vs 9,1±0,7, P<0,05) foram maiores no grupo controle comparado com o grupo EI+EPAP. Na avaliação da qualidade de vida, o domínio relacionado às limitações nos aspectos físicos foi melhor no grupo EI+EPAP (93,7±4,1 vs 50±17, P<0,02). CONCLUSÃO: Pacientes que realizam EI+EPAP apresentam menos dispneia e menor sensação de esforço após o TC6 e também melhor qualidade de vida 18 meses após a CRM.

BACKGROUND: Patients undergoing coronary artery bypass graft (CABG) surgery have higher risk to develop pulmonary complications (PCs) such as atelectasis, pneumonia and pleural effusion. These complications could increase the length of hospital stay, resources utilization and also are associated with reduced quality of life and functional capacity a long term. OBJECTIVE: To test if the use of incentive spirometry (IS) associated with expiratory positive airway pressure (EPAP), after CABG surgery improves dyspnea, effort perceived and quality of life 18 months after CABG. METHODS: Sixteen patients submitted to a CABG, were randomized to a control group (n=8) or IS+EPAP group (n=8). The protocol of IS+EPAP was applied in the immediate postoperative period and following for more 4 weeks in the patient's home. Eighteen months after CABG, the strength of the respiratory muscle, the functional capacity, the lung function, the quality of life and the level of physical activity were evaluated. RESULTS: After six minute walk test (6-MWT), the score of the dyspnea (1.6±0.6 vs 0.6±0.3, P<0.05) and the perceived effort (13.4±1.2 vs 9.1±0.7, P<0.05) were higher in the control group, when compared with the IS+EPAP group. In quality of life evaluation, the domain related to the physical aspects limitations was better in IS+EPAP group (93.7±4.1 vs 50±17, P<0.02). CONCLUSION: Patients that were submitted to IS+EPAP present reduction of dyspnea and lower effort sensation after the 6-MWT, and also a better quality of life 18 months after CABG.

FUNDAMENTO: Pacientes que son sometidos a cirugía de revascularización del miocardio (CRM) presenta mayor riesgo de desarrollar complicaciones pulmonares, como atelectasias, neumonía y derrame pleural. Estas complicaciones pueden aumentar el tiempo de internación hospitalaria, la necesidad de recursos financieros y también se asocian con la reducción de la calidad de vida y de la capacidad funcional a largo plazo. OBJETIVO: Probar si el uso de espirometría incentivada (EI) asociada con presión positiva espiratoria en la vía aérea (EPAP), después de la CRM mejora la disnea, la sensación de esfuerzo percibido y la calidad de vida 18 meses después de la CRM. MÉTODOS: Dieciocho pacientes sometidos a CRM fueron aleatorizados para el grupo control (n=8) o para el grupo EI+EPAP (n=8). El protocolo de EI+EPAP se realizó en el período postoperatorio inmediato y durante 4 semanas más en domicilio. Dieciocho meses después de la CRM se evaluaron la fuerza de la musculatura respiratoria, la capacidad funcional, la función pulmonar, la calidad de vida y el nivel de actividad física. RESULTADOS: Después del test de caminata de seis minutos (TC6), el score para disnea (1,6 ± 0,6 vs 0,6 ± 0,3, P < 0,05) y la sensación de esfuerzo (13,4 ± 1,2 vs 9,1 ± 0,7, P < 0,05) fueron mayores en el grupo control comparado con el grupo EI+EPAP. En la evaluación de la calidad de vida, el dominio relacionado con las limitaciones en los aspectos físicos fue mejor en el grupo EI+EPAP (93,7 ± 4,1 vs 50 ± 17, P < 0,02). CONCLUSIÓN: Pacientes que realizan EI+EPAP presentan menos disnea y menor sensación de esfuerzo después del TC6 y también mejor calidad de vida 18 meses después de la CRM.

Influência da técnica de pressão expiratória positiva oscilante utilizando pressões expiratórias pré-determinadas na viscosidade e na transportabilidade do escarro em pacientes com bronquiectasia / Influence that oscillating positive expiratory pressure using predetermined expiratory pressures has on the viscosity and transportability of sputum in patients with bronchiectasis

OBJETIVO: Verificar a efetividade da técnica de pressão expiratória positiva oscilante (PEPO) utilizando pressões expiratórias pré-determinadas sobre a viscosidade e a transportabilidade do escarro em pacientes com bronquiectasia. MÉTODOS: Foram incluídos no estudo 15 pacientes estáveis com bronquiectasia (7 homens; média de idade = 53 ± 16 anos), submetidos a duas intervenções PEPO consecutivas, com 24 h de intervalo entre si, utilizando pressões expiratórias de 15 cmH2O (P15) e 25 cmH2O (P25). O protocolo consistiu de tosse voluntária; nova expectoração voluntária após 20 min, denominado tempo zero (T0); repouso de 10 min; e utilização da técnica em duas séries de 10 min (S1 e S2) de PEPO em P15 e P25, com intervalo de 10 min entre si. A viscosidade e transportabilidade do escarro foram avaliadas pela viscosimetria, velocidade relativa de transporte no palato de rã, deslocamento em máquina simuladora de tosse e ângulo de adesão. As amostras de escarro foram coletadas em T0, após S1 e após S2. Testes estatísticos específicos foram aplicados de acordo com a distribuição dos dados. RESULTADOS: Houve diminuição significante da viscosidade do escarro após S1 em P15 e após S2 em P25. Não houve diferenças significantes entre todas as amostras para a transportabilidade. CONCLUSÕES: Houve diminuição da viscosidade do escarro quando a PEPO foi realizada em P15 e P25, o que sugere que não seja necessário gerar alta pressão expiratória para obter o resultado desejado.

OBJECTIVE: To determine the effectiveness of oscillating positive expiratory pressure (OPEP) using predetermined expiratory pressures on the viscosity and transportability of sputum in patients with bronchiectasis. METHODS: The study involved 15 stable patients with bronchiectasis (7 males; mean age = 53 ± 16 years), submitted to two consecutive OPEP interventions, with a 24-h interval between the two, using positive expiratory pressures set at 15 cmH2O (P15) and 25 cmH2O (P25). The protocol consisted of a voluntary cough; another voluntary cough 20 min later, designated time zero (T0); a 10-min rest period; and two 10-min series (S1 and S2, using OPEP at P15 and P25 in both), with a 10-min interval between the two. The viscosity and transportability of sputum were evaluated by viscometry, relative transport velocity on frog palate, transport in a simulated cough machine and contact angle. Sputum samples were collected at T0, after S1 and after S2. Specific statistical tests were performed depending on the type of data distribution. RESULTS: In comparison with the values obtained at T0, sputum viscosity decreased significantly after S1 at P15 and after S2 at P25. There were no significant differences among all of the samples in terms of transportability. CONCLUSIONS: The fact that sputum viscosity decreased whether OPEP was performed at P15 or at P25 suggests that there is no need to generate high expiratory pressure to achieve the desired result.

Benefícios da ventilação não-invasiva após extubação no pós-operatório de cirurgia cardíaca / Benefits of non-invasive ventilation after extubation in the postoperative period of heart surgery

OBJETIVO: Demonstrar os benefícios da utilização da ventilação não-invasiva (VNI) no processo de interrupção da ventilação mecânica, no pós-operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Estudo prospectivo, randomizado e controlado, com 100 pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio ou cirurgia valvar. Os pacientes foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob ventilação mecânica e randomizados posteriormente em grupo estudo (n= 50) que utilizou VNI com dois níveis pressóricos após a extubação por 30 minutos, e grupo controle (n= 50) que fez uso apenas de cateter nasal de O2. Foram analisadas as variáveis antropométricas, os tempos correspondentes à anestesia, cirurgia e circulação extracorpórea, bem como o tempo necessário para a supressão da ventilação mecânica invasiva. As variáveis gasométricas e hemodinâmicas também foram avaliadas antes e após a extubação. RESULTADOS: Os grupos controle e estudo evoluíram de forma semelhante e não apresentaram diferença estatisticamente significante na análise das variáveis, exceto para a PaO2. A utilização da VNI por 30 minutos após a extubação promoveu melhora na PaO2 quando comparados os grupos, com p= 0,0009, mas não apresentou diferença estatisticamente significante na PaCO2 (p=0,557). CONCLUSÃO: O uso da VNI por 30 minutos após extubação produziu melhora na oxigenação do pacientes em pósoperatório imediato de cirurgia cardíaca.

OBJECTIVE: to show the benefits of the use of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) in the process of weaning from mechanical ventilation in the immediate postoperative period of heart surgery. METHODS: A prospective, randomized and controlled study was performed involving 100 consecutive patients submitted to coronary artery bypass grafting or valve surgery. The subjects were admitted into the Intensive Care Unit (ICU) under mechanical ventilation and randomized in a study group (n=50), which used NPPV with bilevel pressure for 30 minutes after extubation, and a control group (n=50) which only used a nasal O2 catheter. Anthropometric variables and the times of the intra-operative periods corresponding to anesthesia, surgery and cardiopulmonary bypass, as well as the time required for weaning from invasive mechanical ventilation were analysed. The arterial blood gases and hemodynamic variables were also assessed before and after extubation. RESULTS: The evolution was similar for the control and study groups without statistically significant differences of the variables analyzed except for the PaO2. On comparing the groups, the PaO2 improved significantly (p = 0.0009) with the use of NPPV for 30 minutes after extubation, but there was no statistically significant difference in the PaCO2 (p = 0.557). CONCLUSION: The use of NPPV for 30 minutes after extubation improved oxygenation in the immediate postoperative period of heart surgery.

Ventilação não-invasiva em crianças: uma revisão / Noninvasive ventilation in children: a review

OBJETIVO: Avaliar o uso de ventilação não-invasiva (VNI) em crianças e sua aplicação na insuficiência respiratória aguda e crônica. FONTES DOS DADOS: Busca de artigos pertinentes no Pubmed, base de dados Cochrane e Ovid MEDLINE entre 1950 e 2007, através do emprego dos termos pediatria, ventilação não-invasiva e pressão positiva nas vias aéreas. SíNTESE DOS DADOS: Há uma escassez de publicações acerca da VNI em pediatria. A maioria dos dados disponíveis diz respeito a relatos de caso ou pequenas séries de casos, com apenas alguns estudos randomizados pequenos. CONCLUSÃO: Embora o uso de VNI seja cada vez mais reconhecido em pediatria, atualmente não existem ainda orientações gerais para o seu uso. Nos casos crônicos, seu uso foi eficaz no tratamento de apnéia obstrutiva do sono e na insuficiência respiratória secundária a afecções neuromusculares. Parece que o maior desafio é garantir a adesão ao tratamento e isso pode ser obtido através da instrução do paciente/cuidador, utilização de uma interface adequada, umidificadores aquecidos e minimização dos efeitos colaterais da VNI. Nos casos de insuficiência respiratória aguda, os dados disponíveis parecem indicar que se pode inferir o sucesso do tratamento pela rapidez na resposta terapêutica. Os pacientes submetidos à VNI devem ser monitorados cuidadosamente e essa modalidade de ventilação deve ser reconsiderada caso não haja resposta após algumas horas do início do tratamento.

OBJECTIVE: To assess the use of noninvasive ventilation (NIV) in children and its application in the acute and chronic setting of pediatric respiratory failure. SOURCES: Search of pertinent articles within Pubmed, Cochrane and Ovid MEDLINE databases from 1950 to 2007, using the keywords "pediatrics", "noninvasive ventilation" and "positive airway pressure". SUMMARY OF THE FINDINGS: There is a paucity of published data on pediatric NIV. The majority of the data available are case reports or small case series, with a number of small, randomized studies reported. CONCLUSION: Although the use of NIV is increasingly recognized in pediatrics, there are currently still no generally accepted guidelines for its use. In the chronic setting, its use has mainly been proven in obstructive sleep apnea and respiratory failure secondary to neuromuscular disorders. It would appear that the major challenge is ensuring compliance, and this can be enforced by patient/caregiver education, use of a suitable interface, heated humidifiers and by minimizing the side effects of NIV. In the setting of acute respiratory failure, it would appear from available data that success is usually predicted by the rapidity of response. Patients placed on NIV should be monitored closely and this mode of ventilation should be reviewed if there is a lack of response within a few hours after commencement of therapy.

Padrões de ventilação em anestesia: estudo retrospectivo / Ventilation in anesthesia: a retrospective study

Justificativa e objetivos - Alterações da mecânica pulmonar, diminuição da Capacidade Residual Funcional e formação de atelectasias têm sido descritas durante anestesia geral. O objetivo desta investigação foi avaliar de forma retrospectiva os padrões de ventilação mecânica adotados nas salas operatórias do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Método - Foram registrados dados de 240 pacientes sob anestesia geral, curarizados em ventilação mecânica. Foram observados os padrões de ventilação aplicados: volume corrente em ml (VC), freqüência respiratória por minuto, pressões de vias aéreas em cmH2O e fluxo de gases frescos em L.minðû, SpO2 e PetCO2. Dados demográficos: sexo, idade, peso, altura foram registrados e calculado o índice de massa corpórea (IMC). Os pacientes foram separados em grupos quanto ao IMC em: < 20; 20ð25; 25ð30; > 30 kg/m². Resultados - Observou-se relação linear entre volume corrente (VC) e peso (r=0,640) e IMC (r=0,467). VC por peso corpóreo (ml.kgðû) mostrouðse inversamente relacionado ao IMC: imc < 20 COM 10,74 ñ 1,39; IMC 20ð25 em 9,67 ñ 1,08; IMC 25ð30 para 8,54 ñ 1,09; IMC > 30 com 7,86 ñ 1,26 (p < 0,001, ANOVA). Não houve diferença entre esses grupos para a freqüência respiratória instalada. No momento dos registros, homens (n = 123) e mulheres (n = 117) apresentaram semelhantes SpO2 e PetCO2. O IMC foi semelhante em ambos os grupos. Utilizouðse pressão positiva no final da expiração (PEEP) em 78 dos procedimentos (33 por cento). Conclusões - Estes dados descritivos permitem afirmar que os padrões de ventilação mecânica em anestesia no HCFMUSP adotam volume corrente próximo de 9 ml.kgðû, freqüência respiratória em 10 incursões por minuto. O uso de PEEP não é disseminado e, quando utilizado, está próximo de 4 cmH2O. Há correlação positiva para peso e IMC com VC. A relação entre VC por massa corpórea é inversamente relacionada ao IMC

Propostas em ventilação mecânica na síndrome da angústia respiratória / Mechanical ventilatory management in adult respiratory distress syndrome

Justificativa e Objetivos - O objetivo deste artigo é oferecer ao leitor um resumo das normas já consagradas pela literatura a respeito da estratégia atual do manuseio da ventilação durante a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA). Isto é de fundamental importância, já que a ventilação mecânica, como medida terapêutica, tem estado sob constante revisão e muitos artigos têm sido publicados a este respeito. Conteúdo - Este trabalho contém a revisão de 29 artigos e um livro, selecionados a partir de pesquisa de palavrasðchaves realizada no MEDLINE. Conclusões ð Muito se tem publicado a respeito de ventilação em SARA, porém, tendeðse para uma estratégia de proteção pulmonar baseada em baixo volume corrente e altos níveis de PEEP. Outras medidas adjuvantes seriam tomografias computadorizadas seriadas de tórax, ajuste de PaO2, inalação de óxido nítrico, posição prona e ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)